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journalières

  • contrôle des salariés en arrêt de travail

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    Un employeur qui, complète les indemnites journalières versées par les régimes obligatoires peut mandater un médecin pour contrôler un de ses employés lorsqu’il a des doutes sur le bien fondé médical de son arrêt de travail. Lorsque le médecin contrôleur, après examen de cette personne en arrêt, estime que l’arrêt n’est pas justifié médicalement, il en avise en parallèle l’entreprise et le médecin conseil de la caisse d’assurance maladie.
    Si, au vu des informations qui lui sont transmises, le médecin conseil estime lui aussi que l’arrêt de travail n’est pas justifié
    médicalement, la caisse d’assurance maladie suspend le paiement des indemnités journalières sans avoir à convoquer systématiquement l’assuré

    tout d'abord le système est en expérimentation dans plusieurs secteurs
    l
    e choix des secteurs a été fait en raison du nombre de jours d’arrêts de travail indemnisés par patient susceptible d’en percevoir,supérieur à moyenne nationale.
    – Quels sont les  départements concernés ?
    Pour le régime général il s’agit de la Somme, du Vaucluse, de l’Aude, de l’Eure, de la Marne, et du Morbihan.

    -Pour le régime agricole il s’agit des Côtes d’Armor, du Finistère, de la Gironde, de Paris et du Val de Marne.


    La décision de généraliser ou non ce dispositif interviendra à l’issue de l’évaluation que recevra le Parlement fin juin 2009.
    Elle est de la responsabilité du Parlement et relèvera donc de la loi.

    conrétement comment cela se passe t il?

    un décret et une circulaire en précisent le fonctionnement

    Circulaire CNAM 2008-46 du 29 août 2008



    si le médecin mandaté par l'employeur apres avoir examiné le salarié considère que son arrêt est injustifié il en avise le médecin conseil de la caisse primaire Ainsi,

    2 modalités sont offertes au médecin conseil :

    • Soit le médecin conseil « procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré ». Dans cette hypothèse, il s’agit d’un examen sur dossier.
    • Soit le médecin conseil confirme l’avis du médecin contrôleur « sans qu’il soit besoin d’un contrôle supplémentaire »

    L’avis du médecin contrôleur s’est appuyé sur un examen médical du patient puisque l’avis est recevable, le médecin conseil peut le confirmer sans effectuer un autre contrôle.

    L’assuré devant la suspension de ses indemnités peut demander la saisine du service du contrôle médical dans le délai de 10 jours à réception de la notification de suspension des IJ.
    Le médecin conseil dispose alors de 4 jours pour se prononcer : convoquer et examiner le  patient afin d’émettre un avis

    Le Conseil national de l’Ordre des médecins avait exprimé de fortes réserves sur ce texte notamment parce qu"il  permet au service médical de l’assurance maladie de demander la suspension du versement des indemnités journalières, sans s’être assuré par ses propres moyens de l’absence de justification médicale de l’arrêt de travail. Comment un médecin peut-il procéder de la sorte sans examen de l’assuré. ?

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