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assurance maladie

  • Ligne bleue des Vosges et régime sec

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    anneenoire2.jpg2010 risque d'être une année noire car non seulement la reprise n'est pas là avec toutes  les conséquences que nous connaissons sur la pauvreté et l'emploi mais  le gouvernement va  s'attaquer aux déficits publics et demander  des efforts encore des efforts  aux Français .

    600 000 chômeurs en fin de droit en 2010  sans revenu  ( ni ASS ni RSA ),  une situation de l'emploi qui ne s'améliore pas ,  un nombre grandissant de personnes vivant  de minima sociaux et dans la précarité,  une France qui se "fracture " de plus en plus  entre ceux qui ont et ceux qui n'ont plus....

    Peu importe l'inquiétude et les difficultés des Français  il faut réduire les déficits publics.

    Pas de répit avec un président qui regarde la ligne bleue des Vosges ....

    Nicolas Sarkozy convoque ce jeudi à l’Élysée une conférence nationale sur les déficits publics

    Selon le quotidien du médecin " L’enjeu de cette conférence est double : il s’agit non seulement de parvenir à un diagnostic partagé sur la situation exacte des finances publiques qui sont exsangues - État, collectivités locales, Sécurité sociale - mais surtout de définir des règles budgétaires - davantage que des solutions pour l’instant - pour rationaliser cette dépense et revenir dans les clous de façon durable (l’objectif est de ramener le déficit public à 3 % du PIB en 2 013 contre plus de 8 % en 2010 !).

    Les mesures concrètes pour assainir les finances publiques devraient être arrêtées lors d’une deuxième conférence… après les élections régionales."

    L'effort de redressement va être  considérable note le quotidien  et dans ce contexte, la Sécurité sociale - et l’assurance-maladie en particulier - ne sera pas épargnée avec des conséquences pour tous les acteurs.

    Ce n'est plus un régime minceur c'est du pain sec pour tout le monde  sauf exception........Realisation_du_28-01-10.jpg

     

  • Valse des contrôles des arrêts de travail pour maladie

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    medecin.gifvalse des contrôles des arrêts de maladie non seulement auprès des malades mais des médecins......

    en 2008  la Caisse nationale d'assurance maladie a contrôlé un million d'arrêts de travail.
    13% ont été considérés comme injustifiés
    selon la caisse  132 millions d'euros on été économisés ( soit environ moins de 2.5% des indemnités journalières versées).
    la caisse se réjouit dans son dernier bilan d'une baisse des indemnités journalières  sur la période  2003-2007 mais constate une hausse des arrêts de longue durée.
    le contrôle  des malades ne suffit pas pour faire des économies les services de contôle vont à la source si je puis dire en contôlant les médecins.
    les médecins  surveillés sont ceux qui prescrivent plus d'arrêts que la moyenne de leurs confrères dans la même région .si ceux ci  ne rentent pas dans la norme ils peuvent faire l'objet de pénalités financières.
    selon la caisse 13 millions d'euros d'économies on été réalisé en 2008

    Ce qui est choquant à mon sens n'est pas le contrôle des personnes en arrêt de maladie mais le contrôle des médecins dont les prescriptions d'arrêts de maladie  ne correspondent pas à une norme ,   d'autant que les causes  qui entraînent  des  arrêts de travail  donnant lieu à versement des indemnités journalières sont nombreuses et complexes. comme peut en attester le rapport réalisé par la CNAM EN 2007

    extrait du rapport.
    "Les indemnités journalières maladie versées par le régime général représentent en 2006 plus de 5 milliards d’euros. Elles sont inégalement distribuées sur le territoire entre départements, la consommation moyenne d’indemnités journalières (IJ) varie de 1 à 2 pour les arrêts courts (moins de trois mois), de 1 à 4 pour les arrêts de plus de trois mois.

    Pour les IJ de moins de trois mois, le contexte économique départemental explique une partie des écarts : secteurs d’activité, catégories
    socio-professionnelles, taux de chômage.

    le nombre d’IJ de courte durée par personne de 20 à 64 ans est d’autant plus élevé que la part des entreprises dans l’industrie, la part des ouvriers et la part de bénéficiaires de 20- 29 ans sont importantes. Ce nombre est d’autant moins élevé que la part des entreprises dans le tertiaire, le nombre de contrôles pour 1 000 IJ, la densité de spécialistes et la part des employés sont importants.

    Pour les IJ longues, les différences d’état de santé de la population d’âge actif (affections de longue durée, pathologies donnant lieu à des soins de rééducation) apparaissent comme le facteur explicatif principal des disparités de recours entre les départements.

    Les variables les plus corrélées à la consommation d’IJ de longue durée relèvent plutôt de l’état de santé des personnes (un état de santé globalement mauvais se traduit par un nombre d’IJ par personne plus élevé) et, dans une moindre mesure, de leur catégorie socio-professionnelle (le nombre d’IJ par personne est plus élevé quand la part d’employés est forte, et plus faible quand la part de cadres est plus importante).

    Dans les deux cas, un tiers à la moitié des variations ne sont pas expliquées par ces facteurs exogènes : elles renvoient sans doute à des différences de pratiques et de comportements.

    L’analyse permet aussi de localiser les zones où ces marges de manoeuvre paraissent les plus importantes, ce qui peut aider à orienter les
    politiques de prévention, de sensibilisation et de contrôle."

    remedes5.jpgl'ordre des médecins a établi en 2006 un document d'information concernant les arrêts de travail

    l’article L 162-1-15 du code de la sécurité sociale

    permet  au directeur de l’organisme local d’assurance maladie de subordonner à l’accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder 6 mois, le versement des indemnités journalières lorsque le nombre ou la durée des arrêts de travail prescrits par le médecin sont significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie ;


    Le médecin peut présenter  ses observations au directeur de la caisse, et être  entendu à sa demande par la commission paritaire prévu à l’article R 147-4 du code de la sécurité sociale

    la loi a également prévu à l'article L 315-1, II du code de la sécurité sociale que lorsque l’activité de prescription de l’arrêt de travail apparaissait anormalement élevée au regard de la pratique constatée dans la profession, des contrôles systématiques seraient mis en oeuvre.


    La loi a prévu que les médecins pouvaient se voir infliger une pénalité financière dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (ou quatre fois en cas de récidive) pour des inobservations au code de la sécurité sociale dont la liste est fixée par décret.


    normal_EYRbVHXL.jpgA ces dispositions je rappelle  mon billet concernant les Contre visites ordonnées par les employeurs

    la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 contient un dispositif expérimental pour prévenir les abus. Il concerne 6 départements

    l'avis du médecin mandaté par l'entreprise peut à lui seul entrainer la suspension des indemnités journalières versées par la sécurité sociale. Auparavant, seul le contrôle médical de la caisse avait ce pouvoir. Un premier bilan de ce dispositif est en cours à la Cnam.

    rappel de mon billet

    Un employeur qui, complète les indemnités journalières versées par les régimes obligatoires peut mandater un médecin pour contrôler un de ses employés lorsqu’il a des doutes sur le bien fondé médical de son arrêt de travail. Lorsque le médecin contrôleur, après examen de cette personne en arrêt, estime que l’arrêt n’est pas justifié médicalement, il en avise en parallèle l’entreprise et le médecin conseil de la caisse d’assurance maladie.
    Si, au vu des informations qui lui sont transmises, le médecin conseil estime lui aussi que l’arrêt de travail n’est pas justifié
    médicalement, la caisse d’assurance maladie suspend le paiement des indemnités journalières sans avoir à convoquer systématiquement l’assuré

    tout d'abord le système est en expérimentation dans plusieurs secteurs
    le choix des secteurs a été fait en raison du nombre de jours d’arrêts de travail indemnisés par patient susceptible d’en percevoir,supérieur à moyenne nationale.
    – Quels sont les  départements concernés ?
    Pour le régime général il s’agit de la Somme, du Vaucluse, de l’Aude, de l’Eure, de la Marne, et du Morbihan.

    -Pour le régime agricole il s’agit des Côtes d’Armor, du Finistère, de la Gironde, de Paris et du Val de Marne.


    La décision de généraliser ou non ce dispositif interviendra à l’issue de l’évaluation que recevra le Parlement fin juin 2009.
    Elle est de la responsabilité du Parlement et relèvera donc de la loi.

    conrétement comment cela se passe t-il?

    un décret et une circulaire en précisent le fonctionnement

    Circulaire CNAM 2008-46 du 29 août 2008


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