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sécurité sociale /principes de remboursement des consultations médicales

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vous trouverez ci-après une synthèse des principaux remboursements effectués par la sécurité sociale

ces chiffres proviennent du site http://www.ameli.fr/ ( site en ligne de votre caisse d'assurance maladie)

 

Tarifs des consultations du médecin traitant
Médecin
consulté
Tarif Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé*
Généraliste
secteur 1
22 € 22 € 70 % 14,40 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
22 € 70 % 14,40 €
Spécialiste
secteur 1
25 € 25 € 70 % 16,50 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
37 € 37 € 70 % 24,90 €

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2

honoraires
libres
34,30 € 70 % 23,01 €

*  médecin traitant, c'est-à-dire celui que vous avez déclaré à l'Assurance Maladie en remplissant le formulaire « Déclaration du médecin traitant » (formulaire n° 3704) ; * ou son remplaçant ; * ou un autre médecin en cas d'éloignement de votre résidence habituelle.


Hors du parcours de soins coordonnés

Vous consultez un médecin généraliste sans être orienté par votre médecin traitant

Tarifs des consultations d’un médecin généraliste
Médecin
consulté
Tarif Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé*
Généraliste
secteur 1
22 € 22 € 30 % 5,60 €
Généraliste
secteur 2
honoraires libres 22 € 30 % 5,60 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.


Vous consultez un médecin spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant

Tarifs des consultations des médecins spécialistes
Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé*

Spécialiste
Secteur 1

33 €
(maximum)

25 €

30 %

6,50 €

Spécialiste
Secteur 2

honoraires libres

23 €

30 %

5,90 €

Neurologue
Secteur 1

49 €
(maximum)

37 €

30 %

13,82 €

Neurologue
Secteur 2

honoraires libres

34,30 €

30 %

13,01€

Cardiologue
Secteur 1

58 €
(maximum)

45,73 €

30

21,01€

Cardiologue
Secteur 2

honoraires libres

45,73 €

30 %

21,01€

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

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Les consultations en accès direct autorisé

Pour certains soins, vous pouvez consulter directement un gynécologue ou un ophtalmologue sans passer par votre médecin traitant ou non. Il en est de même pour une consultation chez un psychiatre ou neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans.

Dans le cadre de l'accès direct autorisé, vous pouvez consulter directement, sans passer par votre médecin traitant :

  • un gynécologue, pour les soins suivants : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'I.V.G. médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

Attention
En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un médecin spécialiste.
Pour consulter un spécialiste en accès direct autorisé, vous devez avoir déclaré un médecin traitant, sinon vous serez considéré comme étant en dehors du parcours de soins coordonnés et vous serez moins bien remboursé.

Vous avez déclaré un médecin traitant et vous consultez un médecin spécialiste dans le cadre de l'accès direct autorisé

Vous avez déclaré votre médecin traitant et vous consultez directement un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre ou un neuropsychiatre dans le cadre de l'accès direct autorisé.

Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant
Médecin consulté Tarif Base du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé*

Gynécologue - Ophtalmologue
Consultation pour suivi régulier
- secteur 1
- ou secteur 2
avec option de coordination

28 € 28 € 70 % 18,60 €
Gynécologue - Ophtalmologue
Consultation pour suivi régulier ou autre
secteur 2
honoraires
libres
23 € 70 % 15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre
(pour les patients de 16 à 25 ans)
secteur 1
ou 2 avec option de coordination
41 € 41 € 70 % 27,70 €
Psychiatre Neuropsychiatre
(pour les patients de 16 à 25 ans)
secteur 2
honoraires libres 34,30 € 70 % 23,01 €


Les enfants de moins de 16 ans

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés, ni par la participation forfaitaire de 1 euro. Les tarifs conventionnels qui servent de base au remboursement de l’Assurance Maladie varient en fonction de l’âge de l’enfant.

Pour les moins de 16 ans, les tarifs pratiqués par les médecins varient en fonction de leur discipline, de leur secteur et de l'âge de l'enfant.

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel.
Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Pour les enfants, il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 euro.
La prise en charge par l'Assurance Maladie de consultations concernant un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif de base.

Selon la situation de votre enfant (en affection de longue durée par exemple ou s'il bénéficie de la C.M.U. complémentaire), les consultations chez les médecins peuvent, sous certaines conditions, être prises en charge à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels.

Consultation d'un médecin généraliste

La consultation d'un médecin généraliste est remboursée à 70 % par l'Assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon l'âge de votre enfant.

Tarifs des consultations des médecins généralistes pour les enfants de moins de 16 ans
Médecin consulté Âge de l'enfant Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé
Généraliste
secteur 1
moins de 2 ans 27 € 27 € 70% 18,90 €
Généraliste
secteur 1
de 2 à 6 ans 25 € 25 € 70% 17,50 €
Généraliste
secteur 1
de 6 à 16 ans 22 € 22 € 70% 15,40 €
Généraliste
secteur 2
moins de 2 ans honoraires libres 27 € 70% 18,90 €
Généraliste
secteur 2
de 2 à 6 ans honoraires libres 25 € 70% 17,50 €
Généraliste
secteur 2
de 6 à 16 ans honoraires libres 22 € 70%

15,40 €



Consultation d'un pédiatre

La consultation d'un pédiatre est remboursée à 70 % par l'Assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon l'âge de votre enfant.

À noter
Pour la consultation concernant un enfant de moins de 2 ans, une partie du tarif de la consultation est prise en charge à 100 %. Elle correspond au Forfait pédiatrique enfant (F.P.E.) qui est d'un montant de 5 €.

Tarifs des consultations des pédiatres pour les enfants de moins de 16 ans
Médecin consulté Âge de l'enfant Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé
Pédiatre
secteur 1
moins de 2 ans 31 € 31 € 70 % 23,20 €
Pédiatre
secteur 1
de 2 à 16 ans 28 € 28 € 70 % 19,60 €
Pédiatre
secteur 2
moins de 2 ans honoraires libres 28 € 70 % 21,10 €
Pédiatre
secteur 2
de 2 à 16 ans honoraires libres 23 € 70 % 16,10 €

Consultation d'un médecin spécialiste

La consultation d'un médecin spécialiste est remboursée à 70 % par l'Assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon la spécialité du médecin.

Tarifs des consultations des médecins spécialistes
Médecin consulté Tarif Base du remboursement Taux du remboursement Montant remboursé
Spécialiste
secteur 1
28,00 € 28,00 € 70 % 19,60 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires libres 23,00 € 70 % 16,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 1
41,00 € 41,00 € 70 % 28,70 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires libres 34,30 € 70 % 24,01 €
Cardiologue
secteur 1
49,00 € 49,00 € 70 % 34,30 €
Cardiologue
secteur 2
honoraires libres 45,73 € 70 % 32,01 €

Qu’est-ce que la franchise médicale ?

La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

La franchise : quels montants ?

Le montant de la franchise est de :

  • 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
  • 2 euros par transport sanitaire.

La franchise est plafonnée

Un plafond annuel
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés.

Un plafond journalier
Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
On ne peut pas déduire :

  • plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux ;
  • plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

Qui est concerné ?

Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat (A.M.E.) ;
  • les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d'exonération du 1er jour du 6ème mois de grossesse au 12ème jour après l'accouchement).

Les franchises serviront à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs à hauteur de 850 millions d'euros. Un rapport sera présenté tous les ans devant le Parlement pour préciser l'affectation des montants correspondant aux franchises.

Le forfait hospitalier

Lors d’une hospitalisation, le forfait journalier hospitalier participe aux frais de l’hôpital et s’applique à tous. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé. Toutefois, certains motifs d’hospitalisation peuvent vous permettre d’en être exonéré.

Un montant unique et payable par chacun dès la première nuit

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation.

Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.

À partir du 1er janvier 2007, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, passe à :

  • 16 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire.

Une exonération pour certains assurés

Vous n'aurez pas à payer le forfait hospitalier dans les cas suivants :

  • vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de votre grossesse, pour l'accouchement et pendant douze jours après l'accouchement ;
  • vous bénéficiez de la Couverture maladie universelle complémentaire (C.M.U.C.) ou de l'aide médicale de l'État (A.M.E.) ;
  • votre enfant nouveau-né est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
  • vous êtes soigné dans le cadre d'une hospitalisation à domicile ;
  • vous dépendez du régime d'Alsace-Moselle ;
  • pour votre enfant handicapé de moins de 20 ans, s'il est hébergé dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle ;
  • vous êtes titulaire d'une pension militaire.


Commentaires

  • bonjour,
    Je souhaiterais être suivi par 2 psychiatres(sur la même période).Le premier pour une thérapie cognitive et comportementale pour régler des problèmes de crise de panique et phobies et le second pour une psychothérapie classique(analytique) pour régler des problèmes de fonds, tous 2, recommandés par mon médecin traitant. Ma question est: La sécurité sociale sur la même période, me remboursera t'elle les consultations des 2 psychiatres ou est-ce que je n'ai droit qu'a 1 seul?Mon médecin penses que c'est possible (il n'a pas l'air d'être sur) mais une des psychiatres ne croit pas que c'est possible.Qu'en pensez-vous?
    Merci pour votre réponse.

Les commentaires sont fermés.

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